Therapie der Bulimie bei jugendlichen Mädchen und jungen Frauen

Von Götz Egloff

Forschungsprojekt zur Bulimia nervosa an den Universitätskliniken Heidelberg und Göttingen 2007-2010. Aspekte moderner und postmoderner Symptomatik.

Anamnese

Beim Studiendesign handelte es sich um eine randomisiert-kontrollierte Therapiestudie (RCT-Studie), deren Ziel unter anderem die Überprüfung der Wirksamkeit psychodynamischer (also psychoanalytischer bzw. tiefenpsychologischer) Psychotherapie war. Patientinnen mit (nach ICD-10) F 50.2 Bulimia nervosa und F 50.3 atypischer Bulimia nervosa nahmen teil. Vor Beginn der Behandlung, nach 30 und 45 Therapiestunden sowie nach Beendigung der Behandlung wurden Erhebungen durchgeführt, sechs und zwölf Monate nach Beendigung Katamnese-Untersuchungen. Mittels Fremd- und Selbsteinschätzungserhebungen wurden somit die Therapieverläufe kontinuierlich begleitet. Das der Studie zugrunde liegende Therapiemanual gibt für psychodynamische Therapie ein 60-stündiges Behandlungssetting vor; Therapiedauer etwa ein bis anderthalb Jahre. Nach einer Therapieeröffnungsphase, in der eine störungsorientierte Diagnostik erstellt wird (Zentraler Beziehungskonflikt ZBK nach Luborsky, 1995), werden in der Behandlungsphase die Foki Beziehung, Konflikt und Struktur der Patientin in den Blick genommen und im psychodynamischen Prozess zielorientiert und symptomnah durchgearbeitet (Luborsky, 1995; OPD-2, 2006).

Wie bereits an anderer Stelle ausgeführt, bieten sowohl klassisch-psychoanalytische, psychodynamische als auch systemisch-familiendynamische Konzepte fruchtbare Zugänge zu Diagnostik und Therapie der Bulimia nervosa (Egloff, 2012a). Am ehesten noch ist mittels der psychoanalytisch orientierten Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik OPD-2 (2006) die Dynamik der Störung abzubilden; die soziokulturelle Dimension jedoch wird allenfalls bedingt erfasst. Schwerlich abgebildet werden ohnehin Konzeptualisierungen von Trieb, Begehren, Es; eher schon die von Beziehung, Bindung, Ich, die teils psychoanalytischer, teils experimenteller und teils ethologischer Herkunft sind.

Aus psychodynamischer Sicht besteht eine Symptombildung aus konflikthaften, gegenläufigen psychischen Strebungen, die nicht oder kaum miteinander in Einklang zu bringen sind. Während der familiendynamischen Perspektive eher ein systemisch-strukturfunktionaler Aspekt innewohnt, wird im psychodynamischen Denken auf individueller Ebene nach psychischen Strebungen gesucht, die eine Symptombildung nötig machen – um dann diese auflösen und überflüssig machen zu können. Mit intrapsychischen Konfliktlagen gehen Emotionen und Affekte einher, die nun einerseits als Resultat von Konflikten, als Ergebnis früher Belastungs-Entitäten, oder auch als Katalysatoren einer soziokulturellen Verfassung zu verstehen sind.

Die Bulimie ist eine psychisch-psychosomatische Störung, von der – wie bei vielen psychischen Störungen – angenommen wird, dass sie erst mit Beginn des 20. Jahrhunderts auftritt und davor nur sehr vereinzelt bestand. Angenommen, dem wäre  so – was bislang nicht ganz geklärt ist -, ginge dies einher mit massiven gesellschaftlichen Veränderungen seit jener Zeit, die in vorher noch nie dagewesener Art die Massengesellschaft und die Massenmedien hervorgebracht hat. Klinisch auffällig ist heute, dass es Analogien in der Symptombildung der Bulimia nervosa zur soziokulturellen Entwicklung gibt, die in herkömmlichen Störungskonzepten nicht vollständig aufgehen. Merkwürdigerweise wird diese Tatsache kaum in den Blick genommen, zu selbstverständlich erscheint vielerorts das Bild gegenwärtiger Gesellschaft.

An dieser Stelle soll nun mittels der Merkmalsreihe moderner zu postmoderner Kennzeichnung von Hassan (1987) ein Wechsel des Blickwinkels vollzogen werden. Die ursprünglich den Kulturwissenschaften entstammenden Merkmale Hassans sollen im klinischen Kontext der Bulimia nervosa kursorisch skizziert werden, um darzustellen, wie sich eine Symptomatik im gesellschaftlichen Gefüge konstelliert. Symptomatik konstelliert sich nämlich nicht nur im Übertragungs- und Beziehungsgeschehen zu Dritten, sondern ebenso innerhalb des soziokulturellen Gefüges, aus der sie hervorgeht und die sie selbst mitkonstelliert; ein Sachverhalt, der nur allzu leicht übersehen wird. Die Symptomatik selbst nimmt also gewissermaßen die Gestalt jener Zeit und jener Umwelt an, in der sie entsteht. Gleichzeitig prägt sie diese selbst aktiv. Daher sieht psychische Verfassung heute anders aus als vor einhundert Jahren zu Beginn der Moderne oder als vor eintausend Jahren; und Gesellschaft dementsprechend ebenso anders.

Es geht bei der Kennzeichnung moderner gegenüber postmoderner Symptomatik in diesem Beitrag einmal um die  Erlebens-, ein anderes Mal um die  Konzeptualisierungsebene. Während erstere die Perspektive der Patientin einnimmt, stellt letztere eine Sicht der Wissenschaft dar, die empirisch-hermeneutisch begründet wird. Hassans Merkmalsreihe, die er als Gegensatzpaare konstelliert, ist selbstredend idealtypisch, stellt also Pole dar, die der Verdeutlichung gesellschaftlicher und individueller Entwicklungen dienen. Ausführlicher muss an anderer Stelle darauf eingegangen werden. Als Kennung erscheint im Text ein (m) für ein modernes Merkmal, ein (pm) für ein postmodernes Merkmal.

Hassans erstes Merkmalspaar von Moderne und Postmoderne geht von der Ablösung von Romantik und Symbolik (m) durch Pataphysik und Dadaismus (pm) aus. Romantik und Symbolik,  aus der die Psychoanalyse und der Begriff des Unbewussten hervorgegangen und deren Teil sie sind, werden mittels Pataphysik – als eine Art Metaphysik hinter der Metaphysik – ausgehebelt, relativiert, überführt. Der Dadaismus, der mit Sinnversatzstücken spielt, lässt klar erkennbare Sinnlinien leerlaufen und führt sie ad absurdum. Klinisch sind symbolisierte Konflikte bei der Bulimie meist nur in Spuren erkennbar; schon eher erscheinen entkoppelte, disjunktive, offene Gegenformen (pm) von Konflikten, wohingegen geschlossene, konjunktive Formen (m) des Symptoms in der klassischen Neurose und ihrem Leitaffekt, der Angst, erscheinen. Klinisch in dieser Reinform sind letztere immer mehr zur Ausnahme geworden, die frühere Ausnahme der Gegenform eher schon zur Regel. Der Zweck (m) im teleologischen Sinn einer Neurose, nämlich das Zurückgeworfensein auf die eigene Subjektwerdung, die persönliche Herausforderung der Lebensbewältigung, die Überwindung der Hemmung (vgl. Freud, Rank, Rogers; Verweise ohne Jahreszahl sind beim Verfasser in Erfahrung zu bringen) wird hingegen transformiert in ein Spiel (pm), das als Lebensspiel, Sprachspiel, Spiel mit Identitäten (vgl. Wittgenstein, Goffman) konzeptualisiert wird und damit etwas Schillerndes und Un(be)greifbares erhält. Identitäts-, Verhaltens- und Erlebensversatzstücke (vgl. Bruder-Bezzel, Egloff, Langendorf) zeigen sich bei der Bulimie in Unbestimmtheiten des Erlebens der Symptomatik, der für Behandler und Patientin mit Sinnzuschreibungen nur begrenzt beizukommen ist. Zumindest jene Patientin, die Sinnstiftungen akzeptieren kann, konnte bislang am ehesten therapeutisch profitieren.

Gestaltung (m) und Zufall (pm) scheinen hier analog verwendbar; ebenso Hierarchie (m) und Anarchie (pm) als weiteres Gegensatzpaar. Hierarchie als Erleben und Gestaltung von Ordnung(en) und Struktur(en) im Gegensatz zu Anarchie als Erleben und Gestaltung von Auflösung und Abwesenheit von Ordnung(en) und Struktur(en) scheinen die Bulimie von der klassischen Neurose abzugrenzen; dies sowohl mit Verlust als durchaus auch schöpferischem Potential einhergehend. Mastering und Logos (m) gegenüber Erschöpfung und Stille bzw. Leere (pm) gehen in eine ähnliche Richtung. Was für Kunst, Objekt und Finished Work (m) galt, ist im künstlerisch-kulturellen Umfeld mittlerweile als Prozess, Performance und Happening (pm) konzeptualisiert worden (z.B. Abramovic, vgl. Fischer-Lichte, 2004) und trägt auf individueller Ebene jene prozesshaften und damit potentiell kreativen Züge, die eine große Chance an Gestaltung bieten (vgl. zur Kreativität: Holm-Hadulla, 2005; im therapeutischen Gefüge: Pflichthofer, 2008), auf der anderen Seite aber auch den Imperativ der permanenten Fortentwicklung und Unabgeschlossenheit enthalten, der Teil der gesellschaftlichen Symptomatik der Postmoderne selbst geworden ist (vgl. Reckwitz, 2012; Egloff, 2012c). Distanz (m) und Partizipation (pm) sind hier ganz ähnlich zu sehen; Distanz (Privatheit, Reflektion, Bedeutung) gegenüber Partizipation (Tendenz des Agierens, der öffentlichen Ausstellung; Erregung (Türcke)). Kreation, Totalisation (m) und Dekreation, Dekonstruktion (pm) fallen in dieselbe Kategorie, da Dekreation als Antwort auf die Hervorbringungen in der Moderne zu verstehen ist. Nachdem alle radikalen gesellschaftlichen Veränderungen vollzogen wurden, bleibt lediglich die Wiederholung – oder die Wiederholung der Fiktion. Alltägliche Lebensvollzüge können zwar kreativ aufgeladen werden, dies aber lediglich mittels Rückgriff auf bereits vorhandene Entwürfe, die phantasmagorischen Charakter haben.

Mit den Gegensatzpaaren Synthese (m) und Antithese (pm), Präsenz (m) und Absenz (pm), Zentrierung (m) und Streuung (pm) verhält es sich somit ähnlich; diese  erscheinen klinisch ähnlich wie der klassische Konflikt in der Neurose im Verhältnis zur Strukturfragmentierung in der postmodernen klinischen Symptomatik der Bulimie. Genre, Grenze (m) und Text, Intertext (pm) verweisen auf die Entwicklung von ersterem als Eingrenzung, Zurück- und Zurechtweisung (klinisch: Übergriffe wie intrafamiliäres Tagebuchlesen als Überschreitung – ohne Zurechtweisung -), letzteres als Entgrenzung, (Generationen-)Vermischung, Patchwork, permissive Verstrickung. Durch die Brille der Postmoderne betrachtet, geht die klassisch-psychoanalytische Sichtweise der Bulimie-Dynamik damit nicht verloren (vgl. Egloff, 2010; 2012a), sondern wird erweitert und transformiert – und die Symptomatik somit insgesamt verstehbarer oder unverstehbarer.

Die folgenden Gegensatzpaare sollen an dieser Stelle nur eine Erwähnung finden; Semantik (m) und Rhetorik (pm) (hier: Nietzsche als Wegbereiter letzterer); ebenso Paradigma (m) und Syntagma (pm), Hypotaxis (m) und Parataxis (pm), Metapher (m) und Metonymie (pm), Selektion (m) und Kombination (pm); Wurzel, Tiefe (m) und Rhizom (Lyotard), Oberfläche (pm), sowie Interpretation, Reading (m) und Gegen-Interpretation, Misreading (pm).

Das Signifikat (m) ist als Referent in der Moderne noch vorhanden; es stellt einen Rückbezug zur Verfügung, eine Repräsentation, mit der z.B. das Konzept der Signalangst als Angst, die für etwas anderes steht, deutlich wird; demgegenüber rückt nun der Signifikant (pm) in den Vordergrund, der keinem Referenten zuzuordnen ist, der als Lautfolge ohne Bezug auf etwas steht und der als bloße  Aneinanderreihung auftritt. Das Gegensatzpaar Lisible, Readerly (m) und Scriptible, Writerly (pm) entstammt Überlegungen von Barthes (1973). Barthes stellt dem Plaisir (Freude, Lust) die Jouissance (Genuss, Orgasmus) gegenüber und zeichnet ersteres mit einer verstehensnahen Qualität aus. Jouissance hingegen entzieht sich dem verstehenden Nachvollziehen, berührt eher Tiefen des Erlebens, vielleicht die des Es, die wohl nur erlebt werden können. Letztere sind in dieser Perspektive nicht lesbar, nur erlebbar und danach nur ansatzweise beschreibbar oder vermittelbar, aber nicht wirklich zu verstehen. Ähnlich wie der Autor seines eigenen Narrativs, das nicht verständlich ist und daher ein Anti-Narrativ, eine Petite Histoire (pm), darstellt, ist ein eigentliches Narrativ, eine Grand Histoire (m) nicht mehr vorstellbar. Ein Master Code (m), der dechiffrierbar ist, wird abgelöst von einem Idiolekt (pm), der nicht dechiffrierbar ist.

Das herkömmlich verstandene Symptom (m) als Ausdruck der Neurose steht dem Desire, dem Begehren (pm) in der Postmoderne gegenüber – wobei letzteres hier zunächst einmal nicht im Lacanschen Sinn zu verstehen sein muss, aber vielleicht kann: Letzteres ist größer als ersteres, d.h. das Symptom in der Neurose ist als Ausdrucksbildung eines intrapsychischen Konflikts abgelöst durch den (Größen-)Wahn, der sich in einem Streben nach etwas manifestiert, das nicht zu stillen ist. Lukács hat vom Suchenden im Menschsein gesprochen; statt mit Neurose verbundener Angst wird diese nun in einer universellen Allergie gegen eine endgültige Ordnung (Baudrillard) umgesetzt. An Stelle eines Typs (m) tritt nun ein Mutant (pm), der nicht mehr im Konzept von genital, phallisch (m), sondern allenfalls als polymorph, androgyn (pm) erscheint, ein nicht nur für die Bulimia nervosa zutreffender Zugriff. So wie Paranoia (m) als gesellschaftliches Leitsymptom des kalten Krieges durch die Schizophrenie (pm) als Polyphonie der Zersplitterung von Fühlen, Denken und Handeln und als Verlust der Selbstverständlichkeit (Blankenburg) ersetzt wird, wird Herkunft, Ursache (m) von Differenz/Differance (Derrida), Spur (pm) (im Sinne von engl. trace) abgelöst und damit diachrones, linear-kausales Herleiten durch synchrones Nebeneinanderstellen und dezentrierte Resteverwertung ersetzt. God the Father (m) und The Holy Ghost (pm) folgen in Hassans Merkmalsreihe ebenso diesem Gedanken, wobei ersteres als Prinzip von Vater – Mutter – Ursprung zu verstehen sein dürfte, letzteres die Entortung darstellt, also ein eher dematerialisiertes Prinzip – etwas wie eine Geisterbahn, die kein Ende findet. Dem anschließend findet sich mit dem Gegensatzpaar Metaphysik (m) und Ironie (pm) jene Entwicklung wieder, die im allersten Paar bereits anklang und mit der Unbestimmtheit und Nicht-wissen-können in postmoderner Symptomatik einhergehen. Der Wechsel von Bestimmung (determinacy) (m) zu Unbestimmtheit (indeterminacy) (pm) (dis-)qualifiziert jene Symptomatik, wie sie auch bei der Bulimie  in den Vordergrund tritt, für ihre existentielle Vernebelung. Transzendenz (m) als Verweis auf etwas, und Immanenz (pm) als Verweis auf nichts, sondern als eine Art selbstreferentieller Dauerzirkelschluss, beschließen das Bild moderner zu postmoderner Kennzeichen.

Kurz gefasst könnte die genannte Entwicklung für die Therapie der Bulimia nervosa im Besonderen heißen, der gesellschaftlichen Entwicklung Rechnung zu tragen, ohne in manch therapeutisch schwierigen Konstruktivismus zu verfallen, der die innerpsychische Realität zur Verfügungsmasse für Interpretationen und Interventionen aller Art macht, sondern ich-psychologisch zu behandeln, doch die strukturale Triade mitzudenken, also analytisch und systemisch gleichzeitig zu intervenieren (Egloff, 2012b; Fürstenau, 1994) – und v.a. die Erosion der Lebenswelt, die Konflikte an der Nahtstelle zwischen System und Lebenswelt schafft (Habermas), theoretisch und praktisch in den Blick zu nehmen.

 

 

Literaturhinweise:

Arbeitskreis OPD (2006). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2. Hans Huber, Bern, Göttingen

Barthes, R. (1973). Le plaisir du texte. Editions du Seuil, Paris.

Egloff, G. (2010). Anorexie, Bulimie, Hysterie? www.dap-hamburg.de, Dez. 2010.

Egloff, G. (2012a). Zur Psychotherapie bei Bulimie. www.dap-hamburg.de, Juni 2012.

Egloff, G. (2012b). Psychodynamische Psychotherapie: Die Irrationalität durchdringen. Dtsch Ärztebl PP, 11, 8, Köln/Berlin, 358-360.

Egloff, G. (2012c). Objektbeziehung und Performanz. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr, 61, 7, Göttingen, 497-511.

Fischer-Lichte, E. (2004). Ästhetik des Performativen. Suhrkamp, Frankfurt.

Fürstenau, P. (1994). Entwicklungsförderung durch Therapie. Grundlagen psychoanalytisch-systemischer Psychotherapie. Pfeiffer, München, 64-75.

Hassan, I. (1987): Toward a Concept of Postmodernism. In: The Postmodern Turn. Essays in Postmodern Theory and Culture. Ohio State University Press, Columbus, 91-92.

Holm-Hadulla, R.M. (2005). Kreativität. Konzept und Lebensstil. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen.

Luborsky, L. (1995). Einführung in die analytische Psychotherapie. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen.

Pflichthofer, D. (2008). Spielräume des Erlebens. Performanz und Verwandlung in der Psychoanalyse. Psychosozial, Gießen.

Reckwitz, A. (2012). Die Erfindung der Kreativität. Zum Prozess gesellschaftlicher Ästhetisierung. Suhrkamp, Frankfurt.

Ein Gedanke zu „Therapie der Bulimie bei jugendlichen Mädchen und jungen Frauen“

  1. Der Begriff „Bulimie“ ist mir nach ICD-10 zu eng gefasst. Denn die Essstörung beginnt schon viel früher, bevor man regelmäßig Fressanfälle hat und erbricht.

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